Заявление на утилизацию автомобиля
ЗАЯВЛЕНИЕ
| В Госавтоинспекцию |
(наименование регистрационного подразделения)
| Я, |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
| представляя нижеследующие документы, прошу: | |||
| (с выдачей/без выдачи ПТС, ГРЗ/с присвоением сохраненного ГРЗ – в предусмотренных случаях) | |||
| Постановка транспортного средства на государственный учет | Внесение изменений в регистрационные данные транспортного средства | ||
| Прекращение государственного учета транспортного средства | Возобновление государственного учета транспортного средства | ||
| Снятие транспортного средства с государственного учета | Восстановление государственного учета транспортного средства | ||
| Оформление документа, идентифицирующего транспортное средство, взамен утраченного, пришедшего в негодность или устаревшего | Оформление регистрационного документа на транспортное средство в связи с вывозом за пределы Российской Федерации, а также на базовое транспортное средство или шасси транспортного средства, перегоняемое к конечным производителям или в связи с вывозом за пределы Российской Федерации |
| СВЕДЕНИЯ О ВЛАДЕЛЬЦЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА | |||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица) | |||||
| дата и место рождения | |||||
| документ, удостоверяющий личность | |||||
| адрес места пребывания или места жительства физического лица, адрес юридического лица | |||||
| (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||
| номер телефона | электронная почта (при наличии) | ||||
| гражданство | пол | ИНН (при наличии) | |||
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
| ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА* | |||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица) | |||||
| дата рождения | |||||
| документ, удостоверяющий личность | |||||
| адрес места пребывания или места жительства физического лица, адрес юридического лица | |||||
| (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||
| номер телефона | |||||
| доверенность | |||||
| (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии) | |||||
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
«_____»__________ 20____ г. Подпись заявителя_____________
(оборотная сторона заявления)
| СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ | ||||||
| Гос. рег. знак | Кузов (кабина,прицеп) № | Результат | ||||
| Идентификационный номер | (VIN) | Тип привода | осмотра** | |||
| Тип двигателя | ||||||
| Модель, марка | Тип трансмиссии | |||||
| Тип ТС | Тех.доп.макс.масса, кг | соответствует/ | ||||
| Цвет | Масса в снаряж.сост.,кг | не соответствует | ||||
| Категория (А,В,С,D, прицеп — Е) | Паспорт ТС | (ненужное | ||||
| Год выпуска | (серия, номер, дата выдачи) | зачеркнуть) | ||||
| Шасси (рама) № _________________Рулевое расположение | Регистрационный документ ТС | |||||
| (наименование, серия, номер, дата выдачи) | ||||||
| ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ | ||||||
| ФОРМИРОВАНИЕ И НАПРАВЛЕНИЕ МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ЗАПРОСА | ||||||
| / | / | |||||
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность сотрудника) |
| РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ*** | ||
| / | / | / |
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность сотрудника) |
| РЕШЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАНЕСЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МАРКИРОВКИ | ||
| / | / | / |
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность сотрудника) |
| ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ | ||
| регистрационные знаки | ||
| паспорт транспортного средства (серия, №) | ||
| документ, удостоверяющий право собственности | ||
| страховой полис (№, когда и кем выдан) | ||
| иные документы, представленные заявителем | ||
| квитанция № (при наличии) | ||
| / | / | |
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность сотрудника) |
| ПРИСВОЕНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ | ||||
| свидетельство о регистрации: | серия | № | ||
| гос. регистрационные знаки транспортного средства | «ТРАНЗИТ» | |||
| паспорт транспортного средства | серия | № | ||
| иные документы | ||||
| подпись заявителя в получении | / | |||
| / | / | / | / | |
| (должность) | (подпись) | (фамилия) | (дата, время) |
_______________________
<*>Заполняется в случае, если заявитель не является владельцем транспортного средства.
<**> В том числе отметка в заявлении о результате осмотра, проведенного в рамках получения свидетельства
о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности.
<***>При отказе указывается пункт Административного регламента, содержащий основания отказа в предоставлении государственной услуги.